中医之道，首辨阴阳；升降之间，皆是学问。 一问：高血压首辨阴阳，如何从整体把握其病机？ 学生：老师，我们在临床见到许多高血压患者，西医诊断明确，但中医辨证各异。

您常教导我们“首辨阴阳”，请问面对高血压患者，应如何从阴阳整体角度把握其病机？ 林师：高血压虽以血压升高为表征，然在中医眼中，核心病机在于阴阳失调，气血逆乱。

《素问》云：“阴平阳秘，精神乃治。”

阴阳失衡，或阴虚不能涵阳，或阳亢独立于外，皆可致气血运行失常。 在钦州临证多年，发现本地高血压患者多兼太阴湿土不运之象。

盖因钦州地处岭南，气候潮湿，人感湿邪，易困脾阳。

脾主运化，脾失健运则湿聚成饮，水饮上逆，清阳不升，浊阴不降，亦能致眩致晕。 曾治一62岁男性，晨起突发头晕目眩，视物旋转，伴恶心呕吐，水入即吐。其舌淡胖，边有齿痕，苔薄白。

此乃太阴病，水饮上逆之证。

予苓桂术甘汤合泽泻饮加减而速效。

此例血压虽高，然病不在肝，亦不在肾，而在脾土不运，水饮上犯。

故高血压之辨，首重阴阳，察其虚实，观其寒热，审其气血津液之盛衰，方能窥其本质。 二问：肝阳上亢型高血压如何辨证施治？ 学生：老师，临床上常见眩晕耳鸣、头目胀痛、面红目赤、急躁易怒之高血压患者，多辨证为肝阳上亢。

请问此型辨证要点及用药经验为何？ 林师：肝阳上亢乃高血压常见证型。

其辨证要点在于眩晕耳鸣、头目胀痛、遇烦劳郁怒而加重、颜面潮红、急躁易怒等。

然需细辨其本虚标实之轻重：是肝肾阴虚为本，还是肝阳亢逆为标？ 肝为风木之脏，体阴而用阳，赖肾水以滋养。

若肝肾阴亏，水不涵木，则肝阳亢逆，气血上冲，血压升高。

治疗宜平肝潜阳，滋养肝肾。 常用天麻钩藤饮加减。

方中天麻《神农本草经》虽未直载，然《本草纲目》谓其“主诸风痹，瘫痪不随，语多恍惚，善惊失志”，乃平肝熄风之要药；

钩藤《本草纲目》称其“治小儿寒热，十二惊痫”，能清热平肝，熄风定惊。

二药相合，平肝之力倍增。 然临证需注意加减：若肝火偏盛，见面红目赤、口苦咽干，加夏枯草、黄芩、栀子以清肝泻火；

若阴虚明显，见腰膝酸软、五心烦热，加女贞子、墨旱莲、枸杞子滋补肝肾；

若失眠多梦，加珍珠母、生龙齿重镇安神。 曾治一中年男子，血压160/100mmHg，头痛如裂，面红如醉，舌红苔黄，脉弦数有力。

即用天麻钩藤饮加夏枯草、菊花、白芍。

七剂后症大减，血压趋于平稳。

此乃肝阳亢盛，气血上逆之证，故重在平肝潜阳，清泻肝火。 三问：痰湿中阻与水饮上逆如何鉴别诊治？ 学生：老师，刚才您提到太阴水饮上逆之高血压，与痰湿中阻型皆有头晕目眩、胸闷恶心之症，请问二者如何鉴别？

其治法方药有何不同？ 林师：此问触及辨证精微之处。

痰湿中阻与水饮上逆虽同属阴邪为患，然病机、表现及治法则异。 痰湿中阻者，多因饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，脾失健运，湿聚成痰。痰浊内阻，清阳不升，故见头晕如蒙，视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，舌苔厚腻，脉濡滑。

治宜燥湿化痰，健脾和胃，方用半夏白术天麻汤。

半夏《神农本草经》谓“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀”，能燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风；

白术健脾燥湿。 而水饮上逆者，多因中阳不足，脾虚不运，水湿内停，上逆犯窍。

症见头晕目眩，恶心呕吐，水入即吐，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑。

其晕甚剧，天旋地转，与痰湿之晕如裹蒙不同。

治当温阳健脾，利水化饮，方用苓桂术甘汤合泽泻饮。 《伤寒论》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”

又《金匮要略》泽泻汤：“治心下有支饮，其人苦冒眩。

”茯苓《神农本草经》谓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”，能健脾利水；

桂枝温阳化气；白术健脾燥湿；

泽泻《神农本草经》谓“主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健”，专利水渗湿。 在钦州曾治一老妪，头晕目眩不能起床，呕吐清水，舌淡胖水滑，脉沉细。

诊为水饮上逆，投苓桂术甘汤加泽泻、生姜。

一剂晕减，三剂能起。

此乃辨明水饮，温阳利水之功。 四问：活血化瘀法在高血压中如何运用？ 学生：老师，现代医学认为高血压常伴有血管病变，与中医瘀血理论相通。

请问瘀血内阻型高血压如何辨识？

活血化瘀法如何应用？ 林师：善高血压病久入络，常伴瘀血内阻。

然瘀血有显隐之分，显者易识，隐者难辨。 瘀血内阻之证，可见头痛如刺，固定不移，面色黧黑，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉迂曲，脉涩。

然亦有症状不显，惟见血压顽固难降者，此乃“微观瘀血”之证，需从病程日久及治疗效果反推。 治疗宜活血化瘀，通络降压。

方用血府逐瘀汤或通窍活血汤加减。

然需注意，活血需分气血：

在气者，宜行气活血，药用川芎、郁金、延胡索；

在血者，宜活血化瘀，药用桃仁、红花、丹参；

久病入络者，宜搜风通络，药用地龙、全蝎。 川芎《神农本草经》谓“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急”，能上行头目，下行血海，活血行气；

丹参《神农本草经》谓“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕”，能活血养血，安神定志。 治一高血压十余载老翁，头痛固定如针刺，舌暗紫有瘀点，脉涩不利。

前医屡用平肝潜阳无效。

辨为瘀血阻络，投通窍活血汤加地龙、水蛭。

服药半月，头痛大减，血压亦降。

此乃“久病必瘀”，“久病入络”之例。 然运用活血法需注意：无瘀象者慎用，气虚者需配益气，阴虚者需配养阴，以免伤正。 五问：高血压后期阴阳两虚如何调治？ 学生：老师，高血压病至后期，常见阴阳两虚之证。

请问此时如何把握阴阳双补之尺度？用药有何特点？ 林师：高血压病迁延日久，阴损及阳，阳损及阴，终致阴阳两虚。

此证型常见眩晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，五心烦热，夜尿频多等寒热错杂之象。舌淡苔少，脉沉细无力。 治疗当阴阳双补，调理冲任。方用金匮肾气丸或二仙汤加减。

然需明辨阴虚阳虚之孰轻孰重：

偏阴虚者，重在滋肾阴，佐以温阳；

偏阳虚者，重在温肾阳，佐以滋阴。 金匮肾气丸中，地黄《神农本草经》谓“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉”，乃滋阴补肾之要药；

山药《神农本草经》谓“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉”；

山茱萸《神农本草经》谓“主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹”；

附子《神农本草经》谓“主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，能温补肾阳；

桂枝温通阳气。

诸药合用，阴中求阳，阳中求阴，共奏阴阳双补之功。 曾治一七旬老翁，高血压二十年，现头晕耳鸣，腰膝冷痛，夜间盗汗，手足心热却畏寒，舌淡少苔，脉沉细无力。

此乃典型阴阳两虚，寒热错杂之证。

投金匮肾气丸加枸杞子、菟丝子、五味子。

服药一月，诸症渐平。

此即“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之理。 六问：高血压诊治中如何运用圆运动与升降理论？ 学生：老师，您临证时常强调圆运动与气机升降。

请问在高血压诊治中，如何运用这些理论指导辨证用药？ 林师：圆运动理论乃中医精髓所在。

人体气机左升右降，如环无端，维持生命活动。

高血压病多表现为气机升降逆乱，或升发太过，或敛降不及。 肝气本主升发，但须赖肺气之肃降、肾水之涵养以制约。

若肝升太过，肺降不及，则气血上逆，发为高血压。

故治疗非独平肝降逆，更需恢复全身气机圆运动。 在用药方面，需讲究升降相配。

如常用葛根与钩藤相伍：葛根《神农本草经》谓“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”，能升清阳，解肌舒筋；

钩藤能平肝潜阳，清热熄风。

一升一降，恢复气机流转。 又如川芎与牛膝配对：川芎上行头目，活血行气；

牛膝《神农本草经》谓“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”，能下行肝肾，引血引火下行。

二药相合，调畅气血上下运行。 在钦州诊治高血压，必察患者气机升降之状态：是升不及还是降不及？

是左路不升还是右路不降？

用药时注重调理肝肺：肝主升，肺主降；

调理心肾：心火下济肾水，肾水上滋心火；

调理脾胃：脾升清，胃降浊。 曾治一女性，头晕伴颈强，胸闷太息，脉左弦右弱。诊为肝升太过，肺降不及。

方用柴胡、葛根升左路；

枳壳、苏子降右路；

加天麻、钩藤平肝。

七剂后头晕颈强均减。

此乃恢复圆运动，调理升降之例。 七问：临证如何将六经辨证与脏腑辨证结合运用？ 学生：老师，您既用六经辨证，又参脏腑辨证。

请问在高血压诊治中，如何将二者有机结合？ 林师：六经辨证与脏腑辨证，一纵一横，犹如经纬，相辅相成。

六经辨病位之表里深浅，病性之寒热虚实；

脏腑辨病位之具体所在，功能之失调状态。 高血压病可见于少阳病之口苦咽干目眩；

阳明病之面红目赤、便秘；

太阴病之头晕呕吐、水饮上逆；

少阴病之阴阳两虚；

厥阴病之寒热错杂。 如曾治一患者，头晕目眩，恶心呕吐，水入即吐，舌淡胖，边有齿痕。

六经辨为太阴病，脏腑辨为脾虚水饮上逆。方用苓桂术甘汤合泽泻饮。

茯苓、白术健脾利水，桂枝温阳化气，泽泻利水渗湿。

此乃六经与脏腑结合之例。 又治一患者，头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜间盗汗。

六经辨为少阴病（阴阳两虚），脏腑辨为肝肾不足。

方用金匮肾气丸加减，滋阴温阳，补益肝肾。 临证需将二者灵活结合：

先以六经定大局，明病位之表里深浅，病性之寒热虚实；

再以脏腑定具体，明病位之脏腑经络，功能之失调状态；

最后结合气血津液，明物质基础之盈亏通滞。

如此则辨证如抽丝剥茧，层层深入，用药方能矢中的。 结语 学生：感谢老师深入浅出的讲解，让我们对高血压的中医诊治有了更深入的理解。 林师：中医之道，贵在明理。

高血压诊治非一味平肝降压，而当首辨阴阳，详察气血，明辨六经，调理脏腑，注重圆运动之恢复。

如此方能执简驭繁，得中医之真谛。

望尔等勤学深思，多临证，多总结，将中医精髓传承发扬。

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